viernes, 19 de octubre de 2007

Escoliosis

La escoliosis se define como una desviación lateral de la columna asociada a una deformación de las estructuras óseas que evoluciona en los tres planos del espacio, a las que se añade la rotación de los cuerpos vertebrales.
En el uso corriente, la palabra escolisis se emplea con una acepción mucho mas amplia (desde la actitud escoliótica hasta la escoliosis estructural grave). Por nuestra parte consideraremos que toda desviación lateral del raquis es una escoliosis.
Se han propuesto numerosas clasificaciones, entre ellas:
  • Desde el punto de vista etiológico:

1. Escoliosis idiopáticas o esenciales de carácter evolutivo y no reducible, de origen aún desconocido. En nuestros días prevaleciente sostiene que la escoliosis idiopática se debe a multiplicidad de factores entre los cuales predomina el genético, el que está en relación con factores tisulares, metabólicos y sobre todo neurológicos centrales (maduración del equilibrio postural, alteraciones de la propiocepción...)

2. Escoliosis etiológicas entre las cuales se encuentran: las escoliosis congénitas, las escoliosis neuropáticas, las escoliosis antálgicas y cicatrizales, las escoliosis consecutivas a mala posición o mal formación vertebral, y las escolisis de actitud o estáticas.

  • Desde el punto de vista cronológico:

1. Escoliosis del lactante.

2. Escoliosis infantil.

3. Escoliosis juvenil.

4. Escoliosis del adolescente o de la pubertad.

5. Escoliosis del adulto.

  • Según la gravedad:

1. Primer estadio: escoliosis leve, menor de 25º.

2. Segundo estadio: escoliosis moderada, de 25º a 50º.

3. Tercer estadio: escoliosis grave, mayor de 50º.

A esta clasificación corresponden tres tipos de tratamiento en los que la kinesioterapia desempeña un papel importante, ya sea sola o asociada a la ortopedia y la cirugía y cuya eficacia dependerá mucho de la relación y la colaboración entre el médico y el kinesioterapeuta durante un tratamiento prolongado y perseverante. La finalidad buscada variará en cada una de las fases del tratamiento; así, orientará los ejercicios hacia la movilización o, al contrario, la estabilización del raquis, hacia una ejecución simétrica o asimétrica, etc.

Tratamientos

Primer estadio: escoliosis leves o escoliosis llamadas "gímnicas".

Encontramos aquí tanto las simples actitudes escolióticas como las escoliosis esenciales o etiológicas incipientes que están destinadas a evolucionar hasta los estadios siguientes.

Estimamos que en todos los casos conviene intervenir en cuanto se advierte la desviación en lugar de esperar y vigilar simplemente la evolución.

Tanto las actitudes escolióticas y la escoliosis de pronóstico benigno del final del crecimiento como las escoliosis graves de pronóstico sombrío se benefiarán con las técnicas kinesioterápicas, las primeras estabilizándose y corrigiéndose, y las últimas en virtud de la flexibilización, el fortalecimiento muscular y el desarrollo respiratorio que son muy útiles para los tratamientos ortopédicos y quirúrgicos de las fases ulteriores.

Kinesioterapia

Las líneas maestras del tratamiento kinesioterápico se definen a partir de una evaluación completa para detectar o evaluar:

  • el tipo morfológico;
  • la flexibilidad o la rigidez;
  • la fuerza, la vigilancia, el equilibrio;
  • la lateralización;
  • la coordinación neuromuscular;
  • la marcha...

- Colaboración mediante exámenes y observaciones regulares en la vigilancia de la evolución efectuada por el médico.

- Masaje descontracturante de los tejidos blandos (piel, fascias y músculos contracturados). En este sentido resulta útil la hidroterapia (acción del agua caliente y masaje con chorros).

- Reeducación postural:

  • Toma de conciencia del cuerpo sin corrección postural y luego con ella. Possen gran importancia las técnicas de videofeedback.
  • Estimulación del equilibrio y de la propiocepción.
  • Aprendizaje del estiramiento axial activo para ser utilizado durante los otros ejercicios.

- Ejercicios respiratorios:

  • Abdominales y torácicos superiores e inferiores.
  • Insistir en la espiración ( en conexión con la colaboración escapular) y en los ejercicios de modelado torácico por dentro expulsando el aire del tórax mediante una contracción abdominal al final de la inspiración máxima. Estos ejercicios respiratorios se harán preferentemente con el paciente en decúbito ventral o sentado.

- Flexibilización:

  • Vertebral:

1. Moderada en todos los sentidos;

2. Posturas de elongación axial;

3. Lucha contra las retracciones de la musculatura tónica.

  • De las cinturas:

1. Eventual equilibrio en miembros inferiores.

2. Gimnasia de fortalecimiento muscular en posición de corrección óptima:

Estática:

- Abdominales, glúteos, fijadores de los omóplatos y paravertebrales;

- Psoasilíaco: maniobras del psoas para las curvaturas lumbares (fortalecimiento del psoas del lado cóncavo, que lleva a una desrotación lumbar);

- Serrato mayor: para las curvaturas dorsales.

Dinámica:

- Miembros superiores e inferiores.

- El fortalecimiento muscular selectivo podrá ser ayudado por la electroestimulación analítica de los músculos débiles mediante corrientes interferenciales (en ingravidez) o por la utilización de hidroterapia, en que el factor de la gravedad también quedará suprimido.

También se utilizarán los métodos de Klapp, de von Niederhöffer, de Schröth y de los reflejos posturales.

- Integración de la corrección activa postural en la vida diaria:

  • supervisión del lugar de trabajo;
  • aconsejar y vigilar la práctica deportiva no traumatizante (por ejemplo, natación).

Notas:

  • Se trata de una reeducación de largo aliento que debe durar hasta el final del crecimiento y la estabilización definitiva de la escoliosis (test de Risser +).
  • La frecuencia que se aconseja de 3 sesiones por semana puede reducirse progresivamente a 1 por semana. En el curso de esta sesión, el kinesioterapeuta controlará y adoptará un programa simple de ejercicios que el paciente efectuará en su hogar (obtener la colaboración de los padres).
  • No deberá procurarse una verdadera flexibilización de la columna hasta que el médico estime conveniente pasar a la fase del tratamiento ortopédico y quirúrgico (estadios 2 y 3).
  • Durante todo el curso del tratamiento, el kinesioterapeuta debe tener presente que se trata de una deformación tridimensional, puesta de manifiesto en la actualidad por los análisis informáticos (reconstrucción tridimensional de las columnas escolióticas).
  • Todas las técnicas de flexibilización y de tonificación tendrán como objetivo un reequilibrio de las tensiones miofasciales, de acuerdo con una visión global y respetando las cadenas musculoaponeuróticas.

Segundo estadio: escoliosis moderadas o escoliosis denominadas "ortopédicas".

En esta fase, toda escoliosis está destinada a agravarse progresivamente hasta el final del crecimiento si no se realiza un tratamiento de sostén. Es el estadio del corsé ortopédico, en que la kinesioterapia tendrá un papel auxiliar preparador y conservador. El tratamiento ortopédico puede tornar más lenta y detener la evolución en la pubertad, con lo cual se evita el injerto, o bien permitir simplemente que se alcance la edad ideal para la fusión vertebral.

El tratamiento ortopédico se divide en cuatro períodos:

1. Preparación para el yeso

Se realiza kinesioterapia de flexibilización intensiva durante las semanas que preceden al yeso y que comprende:

  • Flexibilización activa y activa asistida mediante técnicas diversas;
  • Estiramiento axial activo;
  • Modelado torácico;
  • Educación respiratoria (ejercicios modeladores y trabajo diafragmático);
  • Gimnasia complementaria general;
  • Aprendizaje de ejercicios para realizar bajo yeso y preparación psicológica del paciente;
  • Masaje flexibilizador de la columna vertebral (sobre todo en caso de aplicar diversos procedimientos de elongación).

Esta kinesioterapia deberá, sin embargo, adaptarse a las posibilidades materiales, pues en ciertos casos se utilizarán, previamente al yeso o entre un yeso y otro, diversos procedimientos de elongación, como tracción vertebral continua, autoelongación vertebral y tracción continua asociadas, yeso de elongación de Stangara o aun el Milwaukee con alargamiento progresivo del apoyo occipital.

2. El yeso

Se sucederán de 3 a 5 yesos durante un período de 5 meses como mínimo para lograr una corrección máxima.

Se utilizarán y sirven de base tres tipos, con diversas técnicas personales: el yeso de Abbott, el yeso lionés de Stagnara y el yeso EDF (elongación, desrotación, flexión lateral) de Cotrel, con los cuales se obtiene la corrección en forma diversa, según las escuelas: por elongación, por desrotación (Maguelone) y por flexión o presión sobre el vértice de la convexidad.

kinesioterapia

  • Control cuidadoso del yeso y de los puntos de apoyo.
  • Flexibilización y modelado de las salientes: golpeteo o presión sobre las gibosidades una vez por semana. Estos ejercicios son ayudados por tracciones efectuadas por los miembros superiores (curvatura dorsal) y los miembros inferiores (apertura del ángulo iliolumbar) y pueden realizarse con el paciente acostado o apoyado en los cuatro miembros.
  • Autoestiramientos y ejercicios de regates axiales flexibilizadores, en tiempo espiratorio.
  • Gimnasia respiratoria intensiva modeladora.
  • Gimnasia complementaria de mantenimiento y sobre todo abdominal mas flexibilización de los flexores de la cadera y de los isquiocrurales.
  • Deportes de extensión y juegos de pelota colectivos.

3. El corsé

Destinado a mantener la corrección lograda, no debe, sin embargo, ser considerado como un sostén pasivo, sino como un llamado de atención permanente para mantener la corrección. Actualmente confeccionado en Plexidur o duraluminio, será del tipo lionés, de Milwaukee o 3 M (Milwaukee modificado-Maguelone). Deberá llevarse día y noche y sólo se quitará para la higiene personal y durante algunas partes de la sesión de kinesioterapia.

Kinesioterapia

Es indispensable un mínimo de dos sesiones por semana con el kinesioterapeuta más un programa diario para efectuar en el domicilio. La búsqueda de la movilidad articular irá disminuyendo y el fortalecimiento muscular se irá intensificando a medida que se adelante en el período de uso del corsé, cuya finalidad es, por lo demás, la estabilización de la corrección obtenida.

  • Ejercicios de regate y de autoestiramiento en tiempo espiratorio.
  • Corrección postural .
  • Ejercicios respiratorios intensivos.
  • Fortalecimiento muscular intensivo: extensores y erectores de la columna, fijadores de los omóplatos y glúteos y abdominales.
  • Gimnasia complementaria y abdominal, juegos de pelota, deportes. Es muy valiosa la natación (crol de espalda) con corsé para las escoliosis dorsales: desarrollo de la capacidad vital.
  • Control del aparato y de los puntos de apoyo.
  • Consejos sobre la higiene y modos de vida y vigilancia de su cumplimiento. Es muy importante el apoyo psicológico por parte del kinesioterapeuta para evitar el abandono prematuro del corsé.

Notas

El corsé de Milwaukee, esencialmente activo, se utiliza en sujetos capaces de "participar" y, a menudo, sin yeso anterior si las deformaciones no son demasiado importantes. Puede ser considerado el tratamiento ambulatorio por excelencia de la escoliosis moderada, lo mismo que la ortesis de Boston, modelo simplificado de cinturón pelviano destinado a las escoliosis lumbares y dorsolumbares de vértice inferior a D10, y ello según el enfoque actual de tratamiento ortopédico más rápido, pero simplificado, que se utiliza para toda escoliosis evolutiva a partir de los 20º en el período de la pubertad.

El corsé también puede llevarse sólo de noche en el caso de escoliosis moderada incipiente. Otra posibilidad de tratamiento nocturno consiste en la estimulación eléctrica transcutánea de los músculos paravertebrales de la convexidad (duración mínima de 8 horas por noche).

La kinesioterapia será entonces la preconizada durante el período de yeso y de corsé, pero combinada. Los ejercicios de retroversión de la pelvis con encogimiento simétrico de los hombros son particularmente importantes (para combatir el efecto lordosante del Milwaukee y de la ortesis de Boston), lo mismo que los ejercicios de regate y de elongación de los músculos retraídos. Los ejercicios de reeducación ortodóncica, al reforzar los músculos maseteros y de la lengua, permitirán crear un pequeño colchón muscular a la altura del apoyo del mentón, que no obstante debe ser considerado sólo un llamado al orden y no un apoyo (riesgo de deformación de la cara y de la articulación de los dientes).

También podrá emplearse tracción vertebral nocturna y tracción vertebral dinámica en el período de escoliosis moderada en relevo o no del yeso y el corsé. Como el peso que asegurará la tracción vertebral nocturna será de una décima parte del peso corporal, el niño hará al final del día ejercicios isométricos de autoelongación antes de colocar la tracción.

El kinesioterapeuta vigilará las modalidades de ejecución de la tracción vertebral dinámica (ritmo de ejercicio, toma de posición...) y de la conservación en buen estado del aparato, durante una sesión semanal en el domicilio del paciente.

Se añadirá otra sesión semanal en el consultorio del kinesioterapeuta para efectuar los ejercicios clásicos.

4. Retiro del corsé

El corsé se mantiene hasta la madurez ósea completa (Risser +), lo que llevará término medio, 18 a 24 meses.

Se lo retirará bajo control riguroso y en forma progresiva en 3 a 4 meses (aumento progresivo del período sin corsé de alrededor de 3 horas durante 15 días). A menudo, los retiros parciales y cotidianos de una o dos horas ya habrán sido aconsejados durante el período anterior.

Kinesioterapia

Dos veces por semana con el kinesioterapeuta y diariamente en el hogar.

  • En lo esencial trabajo de fortalecimiento muscular.
  • Ejercicios respiratorios asociados con ejercicios de gimnasia.
  • Corrección postural y desarrollo del sentido propioceptivo.
  • Flexibilización de las cinturas escapular y pelviana y en la utilización de los miembros inferiores.
  • Todos los deportes que favorezcan el desarrollo respiratorio y el trabajo de la cincha abdominal de manera simétrica.
  • Adaptación de la corrección postural a la vida corriente.

Tercer estadio: escoliosis graves o "quirúrgicas".

A pesar de todos los esfuerzos para su detección, de la kinesioterapia y de los métodos ortopedicos, algunos pacientes llegan tan deformados que solamente la cirugía puede mejorar su situación.

Se han utilizado numerosos tipos de intervenciones (agrafes, epifisiodesis u osteotomías vertebrales). Una intervención que se practica menos en la actualidad es la artrodesis vertebral asociada a la operación de Harrington (para las formas dorsales o dorsolumbares), que permite, en el mismo acto operatorio, enderezar y mantener.

La instrumentación universal permite en la actualidad una corrección tridemensional, y su solidez vuelve superfluo todo mantenimiento posoperatorio a la vez que posibilita una carga precoz del peso corporal.

Esta intervención consiste en la colocación de ganchos laminares y pediculares y en el anclaje mediante esos ganchos de dos tallos, uno en la concavidad y otro en convexidad, con efecto de compresión o de tracción a demanda. La incurvación y la rotación eventuales de esos tallos permiten la correccíón tridimensional. La colocación de dispositivos tranversales entre los tallos estabiliza aún mas el montaje.

Esta cirugía estará precedida por una reducción ortopédica mediante manipulaciones, gimnasia y posturas en los casos de escoliosis aún flexibles, o por yeso de extensión o tracción transcraneana con halo en los casos de escoliosis mas rígidas. Esta reducción ortopédica tendrá igualmente una duración proporcional a la falta de reducibilidad.

Kinesioterapia

Prequirúrgicas:

Identica a la de preparación para el yeso en las escoliosis moderadas.

  • Educación respiratoria: aprendizaje de la respiración diafragmática y localizada (costal, hemitorácica), de la tos y de la expectoración dirigida, y su uso eventual de un relajador de presión tipo "Bird". El trabajo respiratorio es muy importante, sobretodo en las técnicas de abordaje anterior, ya que la disminución posoperatoria de la capacidad vital es más acentuada que con los abordajes posteriores.
  • Consejos anticipados para el postoperatorio (movimientos que se deben evitar) y preparación psicológica frente a la intervención.
  • La intervención con instrumentación universal: insistir en la flexibilización en el plano anteroposterior (encogimiento en cifosis dorsal y buena lordosis lumbar).

En caso de flexibilización mediante tracción continua con halo craneano:

  • Aumento progresivo de los pesos (hasta la mitad del peso del cuerpo);
  • Verificación semanal del ajuste de los alambres de transfixión;
  • Aprendizaje de la deambulación bajo tracción;
  • Aprendizaje de los cambios de posición (acostarse, ponerse de pie) con ayuda (mantenimiento del peso, de la tracción);
  • Tonificación de los abdominales en decúbito dorsal;
  • Ejercicios de los miembros inferiores y superiores;
  • Actividades lúdicas y al aire libre.

Posquirúrgico (Operación de Harrington)

1. Período en cama: 15 días.

Para repetir a cada hora y controlada una vez por día por el kinesioterapeuta:

- Reeducación respiratoria:

  • Uso eventual de aparatos de asistencia ventilatoria para grandes insuficiencias;
  • Respiración abdominal y torácica;
  • Provocar la tos (voluntaria o refleja);
  • Aspiraciones traqueales;
  • Aerosoles y drenajes.

- Cuidado de los apoyos.

- Masaje, contracciones estáticas, y después movilización de las extremidades para evitar la estasis.

2. Al levantarse:

A partir de la confección del primer yeso de mantenimiento, verticalización muy progresiva.

- 15º-45º día:

  • Gimnasia respiratoria intensiva.
  • Ejercicios simples de piernas, suaves y sin torsión vertebral.
  • Educación estática: imagen corporal, autoestiramiento.
  • Búsqueda del equilibrio y reaprendizaje de la marcha.

- 45º dia:

  • Idem, más abdominales fijando la pelvis.

- 60º dia:

Se agrega:

  • Modelado torácico respiratorio boca abajo o de rodillas.
  • Fortalecimiento muscular dorsal (surcos vertebrales) y fijación escapular.

- 90º dia:

  • Intensificar el fortalecimeinto de los músculos abdominales y dorsales y de los glúteos.
  • Gimnasia general: aflojamiento, coordinación.
  • Readaptación progresiva para el esfuerzo.
  • Deportes adaptados.
  • Examen del lugar de trabajo.

Atención:

  • Tanto en este período como en los que siguen, no se debe movilizar el raquis, ni a nivel de la intervención ni de las interlíneas vecinas: "es preferible ser demasiado prudente a no serlo lo suficiente".
  • Algunos cirujanos confeccionan actualmente un corsé que reemplaza al yeso posoperatorio. Se aplica la misma kinesioterapia descrita arriba.

3. El corsé posoperatorio: hacia el 5º mes.

Reeducación diaria:

  • Ejercicios modeladores mientras el corsé no esté completamente adaptado.
  • Ejercicios respiratorios con corsé y sin él (bajo control directo del kinesioterapeuta).
  • Ejercicios de fortalecimiento simétrico e isométricos de los músculos de sostén.
  • Ejercicios de fortalecimiento de los músculos fijadores escapulares y dorsales.
  • Autoestiramiento.
  • Espacialización mediante deportes y juegos.
  • Cultura física colectiva adaptada.

4. Retiro del corsé: 18 a 24 meses despues de la intervención, cuando se ha comprobado que la artrodesis es solida.

Progresión en 3 meses.

Reeducación continua:

  • Afinamiento del esquema corporal y autoestiramiento.
  • Armonización morfológica (corrección de la actitud, ajuste propioceptivo).
  • Ejercicios respiratorios.
  • Trabajo de fortalecimiento muscular contra fuerte resistencia en posición correcta de la columna.
  • Consejos preventivos.
  • Adaptación del lugar de trabajo.
  • Actividad deportiva regular adecuada.

10 comentarios:

Anónimo dijo...

LA VERDAD ME ENCANTO SU BLOG, ELIGIERON UN TEMA MUY INTERESANTE Y MUY HABITUAL EN PACIENTES ADOLESCENTES EN ETAPA DE CRECIMIENTO. LAS FELICITO POR EL TRATAMIENTO QUE HICIERON YA QUE CONSIDERO QUE ES MUY COMPLETO Y ENGLOBADOR.

Anónimo dijo...

HOLA, YO QUERIA DEJARLES UN COMENTARIO YA QUE ME PARECIO MUY BUENO SU ESPACIO, ME GUSTO MUCHO EL TEMA QUE ELIGIERON, SE QUE LOS KINESIOLOGOS JUEGAN UN PAPEL FUNDAMENTAL EN EL TRATAMIENTO DE ESTE TIPO DE PATOLOGIAS. ESTOY DE ACUERDO EN COMO PLANTEARON EL TRATAMIENTO, YA QUE LO HICIERON DE FORMA INTERDISCIPLINARIA.

Anónimo dijo...

Hola,me parece muy buena la iniciativa, espero que continuen con el mismo empuje para lo que viene.Por lo poco que se del tema que tratan cada vez aqueja a más personas, no solo de cierta edad sino también a los jóvenes.Las felicito y mucha suerte.

Anónimo dijo...

bueno, para empezar muy bueno el espacio, muy interesante el modo de encararlo y la verdad que se ve entendible para cualquier persona mas allá que no este integrando el ámbito de la salud, las felicito y espero que este sea uno de los muchos emprendimientos que lleven a cabo ya que creo que los kinesiologos pueden dar mucho mas de lo que uno cree, mucha suerte y por mas exitos.

Anónimo dijo...

hola chicas, no tengo mas que felictarlas por este nuevo emprendimiento, creo que lo han hecho muy bien. Las felicito y muchos exitos para lo que se viene.

Anónimo dijo...

Hola , queria comentarle que estuve viendo su blog y me di cuenta de donde sacaron esa bibliografia (Natación Terapeutica) y que esta copiado todo textual de libro, no veo ninguna investigación acerca de casos como estos,que me parece mas importante saber, porque todos los casos son diferentes.Espero que les sirva mi opinión y no lo tomen como una critica destructiva sino mas bien constructiva. Nos vemos, saludos y gracias por la atención.

Anónimo dijo...

Disculpen, me equivoque de bibliografia en el comentario anterior. En realidad esa información es del Vademecum de Kinesiterapia y Reeducación funcional.

Anónimo dijo...

LADRONASSSS!!! Hay que citar la fuente cuando se copia... con esto aprobaron una materia??? guau!

negro dijo...

muy pero, bueno bueno su blog me encanto, plantearon muy bien el tema desde ya saludos y exitos a todas..

Anónimo dijo...

Este mensaje es para los comentarios que nos tiran abajo nuestro blog. La verdad que no entendieron ni un poquito de que se trataba el trabajo. La materia era "bioinformatica" (hay que leer los encabezados), lo unico que evaluaban era el procedimiento para el armado del blog. El tema era indistinto y no era una investigación sino solo plasmar algun tema que quisieramos en un blog.
Sin mas saludamos atentamente
p/d: sabes armar uno??? nosotras sabemos hacerlo muy bien asi que podemos enseñarte!!!